신경계 응급 환자에 대한 평가

신경계 응급 환자의 일반적인 평가

신경계의 이상이 있을 때 나타나는 증상과 징후들이 분명하지 않은 경우가 많기 때문에 신경계를 평가하기가 어렵습니다. 현장을 목격하고 초기평가를 시작할 때 기도, 호흡, 순환을 평가하기 전에 환자의 일반적인 느낌과 의식상태가 어떠한가를 먼저 확인해야 합니다.

 

현장평가와 일차평가

환자한테 접근할 때에 많은 정보를 얻을 수 있습니다. 환자의 일반적인 느낌이 어떠한가를 결정할 수 있도록 환자뿐만 아니라 사고 현장과 그 주위를 조사합니다.

• 전반적인 모습 - 의식이 있는가? 명료한가? 혼돈상태인가? 똑바로 앉아 있는가?
• 언어 - 말을 할 수 있는가? 말이 분명하고 이치에 맞는가? 완전한 문장인가? 말이 어둔한가?
• 피부 - 피부색(분홍색인가, 창백한가, 청색증이 있는가?), 체온, 습기, 얼굴이 처져 있는가?
• 자세/보행 - 똑바른가? 비스듬한가? 비틀거리는가? 안정된 걸음걸이인가?

'AVPU'를 이용하여 환자의 의식상태를 신속하게 평가한다.

• A(alert) - 의식이 명료하고 시간과 장소, 사람, 자기 자신에 대한 인식이 있는 환자는 " 의식이 명료하고 세 가지 요소에 대한 방향감각이 있다."라고 합니다.
• V(verbal) - 말을 걸면 환자가 반응합니다. 환자가 정상적으로 대답하는지 혹은 반응이 느린지 알아봅니다.
• P(painful) - 통증자극을 주었을 때 반응을 합니다. 복장뼈(흉골) 부위를 문지르거나 지간을 누른다.
• U(unresponsive) - 반응이 없습니다. 의식이 명료하지 않고, 말을 걸거나 통증자극을 주었을 때 전혀 반응하지 않는다.

이차평가

초기평가에서 환자의 생명을 위협하는 응급상황을 교정한 다음 이차평가를 진행합니다. 이차평가에 활력징후를 비롯한 정밀한 병력과 신체검진이 포함되어야 합니다.

• 병력 - 현재의 문제점을 파악하고 치료하는 데 완전하고 정밀한 병력청취가 필요합니다. 우선 병력을 통해 신경학적인 문제가 외상에 의한 것인지 혹은 질환에 의한 것인지를 결정합니다. 의식장애 때문에 초기병력을 얻기가 쉽지 않은 경우 가족이나 친구, 주위 사람들에게 정보를 얻어야 합니다.

<신체검진>

머리부터 발끝까지 자세하게 신체검진과 신경학적 평가를 시행합니다.

• 얼굴 - 의식이 있는 경우 얼굴이 처져 있는지 혹은 안면마비가 있는지를 확인하여야 합니다.
• 눈 - 동공은 동안신경(제3 뇌신경)이 조절합니다. 동안신경은 머리뼈 안에서 길게 지나가기 때문에 뇌종창이 있을 때 쉽게 압박을 받습니다. 동공 크기가 약간 차이 나는 것은 정상으로 볼 수 있지만 많이 차이 나는 것은 비정상적인 것이며 뇌압상승을 의미합니다. 양쪽 동공이 커지고 대광반사가 없어지면 뇌줄기손상 및 심한 뇌 무산소증을 의미합니다. 한쪽 동공이 커져 있으나 대광반사가 있으면 뇌압 상승 조기 소견일 수 있으며, 반대로 동공이 핀모양으로 축소되어 있으면 이는 독극물이나 뇌교출혈에 의한 의식변화일 가능성이 많습니다.
• 코/입 - 얼굴마비가 있다면 환자의 입이 처질 수 있습니다. 
• 호흡상태 - 비정상적인 호흡양상이 나타날 수 있습니다.(체인-스톡호흡/쿠스마울호흡/과호흡/지속흡입호흡 등)
• 신경계상태
• 감감 운동평가 - 감각운동평가의 목적은 감각 및 운동기능의 소실이 있는지 확인하는 것입니다. 척추손상의 가능성이 있는 환자에게 초기평가로 다음의 단계들을 시행합니다.  무의식상태라면 음성이나 가벼운 촉각, 통증을 주어 반응을 확인합니다.

1. 척추 부위에 통증과 압통이 있는지 평가합니다.
2. 척추 부위에 타박상, 변형 등이 있는지 확인합니다.
3. 요실금, 변실금이 있는지 확인합니다.
4. 팔다리의 순환, 운동기능, 감각을 검사합니다.

• 팔을 구부리고 다리를 펴는 대뇌겉질제거자세(제피질자세)와 팔과 다리를 모두 펴는 대뇌제거자세(제뇌자세)는 뇌의 심부나 상부 뇌줄기에 손상이 있는 좋지 않은 징후들입니다. 팔다리의 이완마비는 척수손상을 의미합니다.
• 운동계 - 근육긴장도, 강도, 굽힘, 폄, 조화, 평형 등을 평가합니다.
• 세부의식평가 - 의식변화가 있거나 무반응 환자에게 글라스고우혼수척도(Glasgow coma scale:GCS)는 의식의 정도를 효율적으로 평가하고 감시할 수 있는 간단한 도구입니다. 이는 외상환자에게 주로 이용되고 있지만 내과적인 질환을 감시하는 데에도 유용합니다.

       - 개안반응((눈을 뜨는 것)

       - 언어반응

       - 운동반응

• 활력징후 - 활력징후(Vital sign)는 신경학적 문제를 평가하는 과정에서 필수적입니다. 뇌압이 상승하면 활력징후가 변하는데 이를 쿠싱 3대 징후(혈압상승, 맥박감소, 불규칙한 호흡)라고 합니다. 뇌압상승 초기에는 혈압이 상승하고, 맥박수가 감소하고 호흡이 불규칙적이고 체온이 상승합니다. 그러나 이를 조절하지 않으면 맥박이 빨라지고 혈압이 떨어지고 호흡이 불규칙적이고 체온이 지속적으로 상승해 있습니다. 만약 중추신경계의 손상이 의심되면 5분마다 활력징후를 측정하고 이를 기록해야 합니다.